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性 別
男
女
生年月日
大正
昭和
平成
年
月
日
受講内容はどれですか?(複数選択可)
一級小型新規
二級小型新規
特殊小型新規
1級ステップアップ
湖川小型新規
更新講習
失効再交付講習
紛失・再交付
氏名変更
本籍・住所変更
遊漁船業務主任者講習
免許を持っている方のみ
−
免許の種類はなんですか?
1級
2級
特殊
その他
免許証の番号はなんですか?(13桁)
有効起算日はいつですか? 平成
年
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月
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日 まで有効
受講したい日程・場所はどちらですか?
場所
日程
新規受講日程
更新失効再交付講習日程
遊漁船業務主任者講習日程
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